1. ИНФОРМАЦИЯ О КОМПАНИИ
1.1. Полное наименование компании:
1.2. Юридический адрес:
1.3. Фактический (почтовый) адрес:
1.4. ИНН
1.5. Банковские реквизиты:	Расчетный счет
Банк
БИК
Кор. счет
1.6. Контактное лицо	ФИО, должность
телефон
e-mail
1.7. Генеральный директор:
1.8. Дата начала деятельности Компании:
1.9. Численность персонала:	всего:	из них штатного:
1.10. Привлекаете ли Вы для осуществления деятельности сторонних специалистов, субподрядчиков? Если «Да», укажите наименование организаций, специалистов:	ДА НЕТ
1.11. Изменялось ли в течение 3 последних лет название Компании, организационно-правовая форма, юридический и/или фактический адрес, имели место объединение или поглощение других Компаний? Если «Да», укажите подробности ниже:	ДА НЕТ
1.12. Укажите, членом каких профессиональных объединений, союзов, ассоциаций является Компания:

2. ИНФОРМАЦИЯ О ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
2.1. Укажите валовую выручку Компании (включая по субдоговорам):
От резидентов	От нерезидентов
2.1.1.	позапрошлый финансовый год	рублей	рублей
2.1.2.	прошлый финансовый год	рублей	рублей
2.1.3.	план на текущий финансовый год	рублей	рублей
2.2. Количество обслуживаемых клиентов:
Юридические лица	Физические лица
2.2.1.	позапрошлый финансовый год
2.2.2.	прошлый финансовый год
2.2.3.	план на текущий финансовый год
2.3. Представлена ли деятельность вашей Компании за территорией России? Если «Да», укажите в каком виде:	ДА НЕТ
2.4. Укажите, пожалуйста, соотношение видов осуществляемой в общем объеме оказываемых юридических услуг в %%:
2.4.1.	Консультации по правовым вопросам
2.4.2.	Представление прав и иных законных интересов в государственных организациях (в т.ч. суде и арбитражном суде)
2.4.3.	Участие на предварительном следствии и в суде в качестве защитников, представителей потерпевших, гражданских истцов, гражданских ответчиков
2.4.4.	Услуги по вопросам, связанным с патентно-лицензионными работами
2.4.5.	Услуги по регистрации, перерегистрации и ликвидации юридических лиц
2.4.6.	Иные виды (укажите ниже какие):
2.5. Собираетесь ли Вы предоставлять какие-либо новые услуги в течение следующих 12 месяцев: Если ДА, пожалуйста, поясните	ДА НЕТ
2.6. Укажите, какие документы и/или записи сохраняются в Компании (договоры, акты, копии, инструкции клиентов, протоколы и т.д.):	ДА НЕТ
2.7. Представлена ли Компания за границей? Если «Да», укажите в каком виде:	ДА НЕТ
2.8. Проводятся ли проверка уровня профессионализма для сотрудников. С какой периодичностью?	ДА НЕТ

3. ИНФОРМАЦИЯ О ЗАЯВЛЕННЫХ/ОПЛАЧЕННЫХ ПРЕТЕНЗИЯХ
3.1. Имели ли место за последние пять лет требования / претензии к Вам о возмещении вреда?	ДА НЕТ
Если «Да», просим Вас предоставить подробную информацию по каждой претензии (при необходимости приложите отдельный лист): дата заявления претензии; событие, которое послужило основанием к заявлению и его дата; сумма заявленная; сумма оплаченная; в т.ч. сумма, выплаченная за счет средств страхового возмещения:

4. СТРАХОВАНИЕ
4.1. Страховали ли вы свою ответственность ранее? Если «Да», просим указать страховую компанию, размер страховой суммы и дату окончания договора страхования:	ДА НЕТ
4.2. Укажите требуемые условия страхования:
Валюта	Страховая сумма	Лимит ответственности по одному страховому случаю	Франшиза (часть убытка, возмещаемая Заявителем самостоятельно)
Рубль
4.3. Срок страхования	С	чч.мм.ггггг	по	чч.мм.ггггг

Внимание: СПАО «Ингосстрах» может запрашивать дополнительную информацию, имеющую существенное значение для оценки степени риска, в период страхования. Страхователь обязуется предоставлять такую информацию.
ДЕКЛАРАЦИЯ Я заявляю, что вышеуказанные сведения, внесенные мной в настоящее заявление на страхование, соответствуют действительности и являются полными и будут являться частью договора страхования. Прошу осуществить страхование ответственности в отношении профессиональной деятельности, указанной в настоящем заявлении на страхование.

Приложение к Заявлению на страхование ответственности юристов

ИНФОРМАЦИЯ О СОТРУДНИКАХ
Лица, которые непосредственно осуществляют платные юридические услуги:
ФИО	Должность	Квалификация, № аттестата	Стаж работы
1
2
3